Сердце, а тебе не хочется покоя?

В чем причина одышки и слабости у людей с мощным «насосом» в груди? И почему кардиологи не проводят простейшее исследование, которое спасает жизни?

Прогресс медицины, традиционно воспринимаемый как создание новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения, затронул и более глубинные сферы искусства врачевания: изменились наши взгляды на здоровье и болезнь. Согласно определению ВОЗ, здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Физическое благополучие подразумевает отсутствие скрытых расстройств.

Своеобразное возвращение медицины к своим истокам — к «лечению больного, а не болезни», с максимальным вниманием к жалобам конкретного пациента — недавно привело к революции в клинической кардиологии...

Революция привела к новому пониманию механизма зарождения и развития одышки — ключевого симптома болезней сердца.

Многие знают, насколько широко распространены одышка, усталость, отеки нижних конечностей среди пожилых людей, долго страдающих гипертонией. Этот комплекс симптомов характерен для сердечной недостаточности — состояния, при котором сердце не справляется с обязанностями по поддержанию циркуляции крови.

Несложно понять, как сердечная недостаточность возникает после инфаркта: погибает участок рабочего миокарда (сердечной мышцы), располагающийся в бассейне артерии, перекрытой тромбом. При эхокардиографическом исследовании хорошо видно, что обширная пораженная инфарктом область сердца не сокращается. Логично, что при этом общая мощность «насоса» снижается.

Это состояние кардиологи называют сердечной недостаточностью со сниженной насосной (иначе систолической, сократительной) функцией сердца. По аналогии с мотором автомобиля, недостаток мощности сердца ощущается в первую очередь при физической активности (например, при подъеме в гору), особенно у людей с избыточной массой тела.

Но вернемся к нашим никогда не переносившим инфаркт миокарда гипертоникам — если провести им обычное эхокардиографическое исследование, то оно покажет, что сердце отлично сокращается.

Причины жалоб на одышку и усталость у пожилых людей с гипертонией, но без стенокардической боли за грудиной, долго оставались загадкой не только для терапевтов в районных поликлиниках, но и для ведущих мировых экспертов.

В ведущем учебнике по кардиологии Braunwald's Heart Disease посвященная этой необычной болезни глава появилась лишь в 2008 году. Наблюдающие эпидемию одышки американские доктора честно отметили в ней, что «до последних двух десятилетий возможность того, что многие пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) могут иметь нормальную фракцию выброса [т.е. хорошую насосную функцию сердца], не рассматривалась...».

Признание своей некомпетентности врачам всегда давалось очень тяжело, поэтому таким пациентам традиционно объяснялось, что одышка у них связана со... старением, с ожирением, с болезнями легких, а то и с проблемами с психикой! Жаль только, пожилым людям от этого не становилось легче. Сегодня мы понимаем, что большинство этих пациентов страдает особой формой сердечной недостаточности, при которой не снижается насосная функция сердца, но резко ухудшается диастолическая функция, то есть способность к расслаблению.

Сердечный цикл состоит из сплетенных, будто Инь и Ян, систолы, завершающейся выбросом крови в аорту, и диастолы, во время которой желудочки заполняются кровью. В отличие от скелетных мышц расслабление сердечной мышцы (миокарда) в фазу диастолы является энергозависимым процессом; а еще сердце — по техническим причинам — питается кровью в основном в диастолу.

При длительно существующей гипертонии — при постоянной работе в условиях высокого системного давления — происходит утолщение стенки сердца (т.н. гипертрофия миокарда), которое формально делает его «более мощным». Такое утолщение стенок сердца таит в себе ряд угроз — во-первых, их становится значительно труднее питать кровью, а во-вторых, значительно ухудшается способность сердца к расслаблению. «Сильное» сердце с мощными стенками приносит в жертву эластичность, поэтому оно значительно труднее наполняется кровью в фазу диастолы (медленнее и при более высоком давлении). Ухудшение диастолического расслабления приводит к тому, что кровь начинает «застаиваться» в малом круге кровообращения, в сосудах легких, что, в свою очередь, приводит к появлению одышки.

Исследование диастолической функции при проведении эхокардиографии оказывается несравнимо более сложным мероприятием, нежели оценка систолической (т.е. насосной) функции. Стандартная методика оценки диастолы даже у пациента с выраженной «сердечной» одышкой очень часто дает совершенно ошибочный результат.

Решением в данном случае является тканевая допплерография, позволяющая сделать точное заключение о том, нарушено ли диастолическое расслабление. Сегодня эта простая опция есть в подавляющем большинстве ультразвуковых машин, просто ею не пользуются, совершенно необоснованно считая ненужной. На Западе тканевая допплерография, занимающая обычно пару минут, — рутинная процедура, которую проводят почти всем пациентам с одышкой.

Также недавно стали доступны (и в некоторых российских лабораториях) анализы на биохимические маркеры сердечной недостаточности, которые тоже могут помочь подтвердить, что одышка и усталость связаны именно с заболеванием сердца.

И откладывать проверку нельзя. Прогноз у таких пациентов столь же серьезен, как у больных раком легкого III стадии. Качество жизни очень сильно снижают усталость и волнообразная одышка, очередной приступ которой может быть связан с таким потенциально фатальным состоянием, как отек легких. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, сердечной недостаточностью страдают до 12% взрослых россиян*.

Так как болезнь выпала из поля зрения медицинского сообщества, вовремя не были разработаны необходимые средства для лечения.

Но это не значит, что таким пациентам нельзя помочь. Стабильное снижение артериального давления до уровня ниже 140 и 90 мм рт.ст., резкое уменьшение потребления соли (вплоть до ее исключения из рациона) и кардиореабилитация (специально подобранные режимы тренировок) в большинстве случаев уже через несколько недель приводят к значительному снижению степени одышки при физической нагрузке.

* Из них 73% страдают как раз ХСН с сохраненной насосной функцией сердца.

Под текст

Почему в России до сих пор не узнают эту болезнь?

В большинстве УЗ-аппаратов есть опция для выявления признаков этой болезни, научиться ею пользоваться может любой врач, это займет часа два-три. В любом учебнике по УЗИ, включая русские, все описано. И теоретически такой диагноз могут поставить почти в любой клинике в самой глухой провинции. Но только УЗ-специалисты в массе своей учиться не хотят. А вот биомаркеры сердечной недостаточности делаются меньше чем в 1% российских лабораторий. Притом что на Западе — это экспресс-тест, который делается приборчиком типа глюкометра у постели больного.

Источник: novayagazeta.ru